Mastoplastica Additiva

La mastoplastica additiva viene eseguita nei casi di ipoplasia mammaria (ipomastia) unilaterale o bilaterale, di natura congenita, endocrina o acquisita. Le pazienti occasionalmente richiedono questo tipo di intervento, anche per risolvere problemi di asimmetria del seno. 
L'indicazione per l’aumento del seno è ovviamente indipendente dalla tecnica impiegata.

Occorre che la paziente sia motivata e determinata ad affrontare l’intervento e che abbia aspettative compatibili con i miglioramenti ottenibili sottoponendosi all'intervento di mastoplastica additiva. La paziente viene inoltre sempre orientata preventivamente in relazione alle asimmetrie già esistenti, che rimarranno dopo l'intervento e fino a che punto queste possano essere tollerate dopo l’intervento.
Aspettative esagerate o non rispondenti alle possibilità, determinano inevitabilmente l’esclusione dell’indicazione all’intervento chirurgico di mastoplastica additiva.
Durante la visita medica vengono investigati gli eventuali procedimenti già effettuati sul seno e i suoi risultati ed una eventuale storia familiare di cancro del seno o eventuali insoddisfazioni che la paziente può esternare.
Durante gli interventi di mastoplastica riduttiva, mastopessi o mastoplastica additiva, le alterazioni benigne riscontrate prima o durante un intervento chirurgico, vengono tenute sotto controllo con visite periodiche presso un senologo esperto. La presenza di alterazioni dubbie rilevate prima dell’ intervento, prevede una valutazione per programmare un eventuale trattamento concomitante al procedimento estetico, che potrà essere effettuato esclusivamente sotto specifica indicazione di un senologo. Da un punto di vista estetico inoltre la presenza di ptosi può essere solo parzialmente corretta inserendo esclusivamente le protesi mammarie, senza la necessità di lunghe incisioni correttive sul seno, tuttavia occorre avvisare la paziente circa i gradi residui di ptosi, che potranno rimanere utilizzando questa metodologia. Qualora il difetto residuo non sia ben accettato, l’unica opzione percorribile rimane la mastopessi

La mammografia e l'ecografia mammaria sono esami complementari, che vengono spesso richiesti entrambi prima dell’intervento, o singolarmente secondo l’età della paziente. I controlli per il seno da effettuare prima dell'intervento di mastoplastica additiva, ricalcano i normali controlli diagnostici per la mammella, che variano secondo l’età e consistono fondamentalmente in una ecografia, a cui verrà associata secondo le indicazioni, una mammografia. La prima mammografia dovrebbe esser fatta a partire dai 35-40 anni o prima, secondo indicazione medica. Dopo i quaranta anni deve esser fatta almeno ogni due anni e annualmente dopo cinquanta anni, accompagnata da una visita specialistica.

Le protesi mammarie più utilizzate si dividono in impianti contenenti silicone, una volta allo stato liquido, oggi allo stato di gel coesivo per evitare il riassorbimento sistemico in caso di rottura ed impianti contenenti soluzione salina, questi ultimi ancora molto in voga nel nord america.
Per quanto riguarda la forma, le protesi possono essere rotonde o anatomiche, queste ultime maggiormente utilizzate nelle ricostruzioni del seno.
Le protesi hanno poi profili differenti: gli impianti ad alto profilo si presentano più stretti, con maggiore proiezione e si prestano meglio per il torace stretto, producono una maggiore proiezione del seno e riempiono di più in caso di mammelle flaccide. Le protesi di basso e moderato profilo, presentano maggiore diametro con minore proiezione. Sono utilizzate in pazienti con torace più ampio e mammelle a base maggiore.

Le protesi mammarie possono essere collocate utilizzando vari tipi di incisioni, che generalmente variano sulla base delle preferenze e dell’esperienza del chirurgo. Il desiderio della paziente circa la localizzazione della cicatrice può influire sul tipo di accesso scelto.

Mastoplastica additiva con incisione sottomammaria

L’incisione sottomammaria risulta ancora oggi l’approccio più comunemente utilizzato per inserire le protesi mammarie. Con questo approccio viene realizzata una incisione di 3-4 cm, adiacente al solco sottomammario. Questo è l’approccio più diretto al piano di collocazione delle protesi mammarie ed è quello con cui in genere l’intervento risulta più rapido e facile da eseguire per il chirurgo. I problemi associati all’approccio sottomammario includono una maggiore visibilità della cicatrice. I problemi di visibilità sono legati specialmente alla difficoltà di far coincidere l’incisione con il nuovo solco sottomammario, che si viene a creare con l’inserimento delle protesi. Un ulteriore possibile problema, che si riscontra in percentuali più alte rispetto agli altri accessi sono la palpabilità della protesi e la possibilità di estrusione della protesi in seguito alla pressione della protesi sulla zona di incisione.

Mastoplastica additiva con incisione Periareolare

Quando le protesi vengono inserite utilizzando una incisione posta sul contorno della areola (generalmente sul contorno inferiore) si parla di incisione periareolare. A volte utilizzando questo tipo di incisione, la cicatrice risulta esuberante e visibile. Il confezionamento della tasca protesica con questo approccio risulta più difficoltoso. La dissezione necessaria per arrivare al piano di collocazione della protesi necessita il passaggio attraverso la ghiandola o il piano sottocutaneo del polo inferiore della mammella. Problemi legati a tali dissezioni attraverso ghiandola o sottocute possono essere associati a microcalcificazioni e formazioni di cisti. La sensibilità della areola può inoltre in casi rari diminuire o essere compromessa utilizzando questa incisione.

Mastoplastica addtiva con incisione ascellare

Il vantaggio principale dell’incisione sotto l’ascella per inserire le protesi mammarie è quello di non dover porre cicatrici direttamente sul seno. L’approccio ascellare non consente al chirurgo una buona esposizione interna per la preparazione della tasca protesica. Questo problema viene ovviato da alcuni, utilizzando speciali strumenti di dissezione o l’endoscopio. La possibilità di parestesie al livello del complesso areola capezzolo esistono anche con questo tipo di approccio. Ottenere tasche simmetriche risulta inoltre leggermente più difficoltoso specialmente per posizionare correttamente l’altezza dei due solchi sottomammari. In alcuni casi come per la capsulectomia in seguito a contrattura capsulare, può non risultare agevole la via ascellare ed essere necessaria una incisione addizionale sottomammaria o periareolare.

Mastoplastica additiva con incisione periombelicale

L’approccio periombelicale prevede il posizionamento di protesi mammarie passando attraverso una piccola incisione fatta sul bordo dell’ombelico. Lo svantaggio principale consiste nell’impossibilità di usare protesi di silicone, più morbide e compressibilii al tatto rispetto a quelle saline, che vengono inserite sgonfie, con questo metodo e riempite durante l’intervento una volta posizionate al livello del piano sottoghiandolare o sottomuscolare. Lo scollamento della tasca protesica risulta inoltre, con questo metodo, estremamente difficoltosa, con alte percentuali di asimmetrie anche in mani esperte. Eventuali complicazioni come l'ematoma o l'infezione richiedono quasi sempre la conversione ad una delle incisioni tradizionali per rimuovere l’impianto. Inoltre questo metodo richiede impianti dedicati con speciali valvole la cui tenuta a lungo termine è ancora oggetto di controversie.

La scelta del piano di collocazione delle protesi nella mastoplastica additiva, dipende sempre dall'esame pre-operatorio, dal volume mammario esistente, dalla presenza di flaccidità cutanea e della grandezza della protesi che è stata scelta. Se la mammella esistente è di volume adeguato a coprire sufficientemente la protesi, si adotta generalmente la tecnica sottoghiandolare, mentre negli altri casi si opta per l’impianto delle protesi sotto il muscolo. Anche la forma della mammella, la ptosi e la profondità della piega sottomammaria influiscono sulla scelta del piano di collocazione, per ottenere un adeguato risultato estetico.

Mastoplastica sottoghiandolare

La protesi viene collocata in un piano realizzato subito sotto la ghiandola mammaria e sopra il muscolo pettorale. I vantaggi di questo approccio possono essere così riassunti:

La ghiandola è posizionata sopra il muscolo e quindi risulta più adeguato riempire la zona sopra il muscolo e non sotto, per ottenere una forma più naturale.

La percentuale di contrattura capsulare e rippling utilizzando il piano sottoghiandolare è solo leggermente superiore rispetto all’approccio sottomuscolare. 

Non è necessario incidere o disinserire il muscolo per posizionare la protesi.
In presenza di ptosi l’approccio sottoghiandolare consente un sollevamento del seno in grado di correggere la caduta del seno in maniera più adeguata rispetto all’approccio sottomuscolare.
Una significativa riduzione del dolore port-operatorio si verifica inoltre con questo approccio.

Mastoplastica Sottomuscolare

La protesi viene collocata in un piano realizzato sotto il muscolo grande pettorale. I vantaggi di questo approccio possono essere così riassunti:

Il muscolo che copre l’impianto minimizza la formazione di contrattura capsulare.
In caso si plissettature, ondulazioni e irregolarità (rippling), queste risulteranno minimizzate nell'inserimento delle protesi sotto il muscolo.
L’esame mammografico con le protesi collocate sotto il muscolo risulta più accurato.
La protesi risulta meno visibile e palpabile specie se la paziente presenta poco tessuto ghiandolare.
Lo scollamento del piano sottomuscolare è più agevole rispetto a quello sottoghiandolare.

Altri tipi di inclusioni come il dual plane e il sottofasciale verranno discussi in dettaglio all’interno del sito.

L’intervento di Mastoplastica Additiva generalmente consente un facile recupero. La paziente può ritornare al proprio lavoro in tempi brevi, generalmente 3-5 giorni per attività sedentarie.
Esercizi fisici moderati possono essere ripresi dopo il primo mese dall' intervento chirurgico di mastoplastica additiva. Tuttavia nella tecnica sottomuscolare, si consiglia un'attenzione particolare agli esercizi fisici, che sollecitano il muscolo pettorale e che non potrebbero essere eseguiti prima di due mesi.
In entrambe le tecniche alle pazienti vengono consigliati massaggi postoperatori (drenaggi e manipolazioni del seno), da realizzare giornalmente mediante autopalpazione per un periodo di circa sei mesi, un anno.
Gli impianti vengono garantiti dalle case produttrici a vita, tuttavia è possibile che le protesi debbano essere sostituite dopo molti anni secondo le necessità e in alcune circostanze particolari occorre prendere in considerazione la possibilità di non poterle ricollocare.

L'infezione e l'ematoma risultano essere le complicazioni più frequenti nella mastoplastica additiva.
Il dislocamento delle protesi è una complicazione possibile specie per i posizionamenti sottomuscolari. Le pazienti con protesi nello spazio sottomuscolare vengono generalmente orientate ad evitare l'uso esagerato della muscolatura pettorale al fine di evitare questa complicazione.
La perdita di volume degli impianti è una complicazione esclusiva delle protesi riempite con soluzione fisiologica.
Le plissettature e le ondulazioni sulle mammelle portatirici di protesi (rippling), sono possibili specialmente quando il volume protesico eccede le capacità elastiche dei tessuti.
Le alterazioni della sensibilità del seno sono complicazioni a risoluzione spontanea, anche se esistono rari casi di perdita definitiva della sensibilità del seno
La cattiva cicatrizzazione con visibilità della cicatrice è spesso legata alle caratteristiche individuali di cicatrizzazione della paziente.
Le asimmetrie e le irregolarità del contorno del seno e la eventuale visibilità della protesi sotto i tessuti sono problemi riscontrabili specie nelle pazienti con poco volume ghiandolare proprio.
La contrattura capsulare, che rende il seno duro e deforme, che occorreva con maggiore frequenza quando erano utilizzate le protesi lisce di vecchia generazione, con l’avvento delle protesi testurizzate e l'uso dei massaggi postoperatori, per un periodo prolungato, si è ridotta estremamente.

Nonostante la lunga lista di potenziali complicazioni l’intervento di mastoplastica additiva rimane uno dei più sicuri e praticati interventi di chirurgia estetica. La bassa incidenza delle complicazioni e la prevedibilità delle possibili problematiche conseguenti un intervento non riuscito, ha incrementato il numero di persone che insoddisfatte della forma e delle dimensioni del proprio seno si sono sottoposte a questo procedimento chirurgico. In definitiva l’intervento di Mastoplastica Additiva promuove un miglioramento delle proporzioni del corpo migliorando le dimensioni e la forma del seno.