Mastoplastica Additiva
Sottoghiandolare
Uno dei grandi dibattiti nell’ambito
della mastoplastica additiva riguarda il posizionamento
delle protesi: meglio immediatamente sotto la ghiandola
adagiandole sul muscolo pettorale (posizionamento sottoghiandolare)
oppure sotto il muscolo pettorale stesso (posizionamento
sottomuscolare)?
Esistono vari argomenti a favore e a sfavore di ogni
tipo di posizionamento. In questa sede si prenderanno
in considerazione gli argomenti favorevoli al posizionamento
sottoghiandolare:
1. La mammella è posizionata in natura sopra
il muscolo pettorale ed è quindi concettualmente
questa area che andrebbe volumizzata.
2. L’effetto dell’impianto posizionato sopra
il muscolo risulta più naturale, proprio perché
la mammella in natura è disposta sopra il muscolo.
3. Il muscolo copre solamente il terzo superiore dell’impianto,
producendo vantaggi minimi di copertura per quanto riguarda
i quadranti centrali e inferiori del seno.
4. La disposizione della protesi in posizione sottomuscolare
richiede l’incisione della muscolatura del grande
pettorale in posizione medio-sternale. A causa di tale
incisione e della pressione dell’impianto sottostante
la parte inferiore (caudale) del muscolo diventa atrofica
ed il muscolo tende a risalire. Questo fenomeno qualora
venga rimossa la protesi, produce uno scalino a volte
visibile al livello dei quadranti centrali della mammella.
5. Se è presente una ptosi della mammella, il
posizionamento sottoghiandolare consente una migliore
proiezione della mammella con un sollevamento del complesso
areola capezzolo maggiore rispetto al posizionamento
sottomuscolare.
6. Il rischio di emorragie postoperatorie risulta più
basso.
7. Il dolore e i fastidi postoperatori risultano modesti
nel posizionamento sottoghiandolare rispetto a quello
sottomuscolare.
8. La procedura può essere compiuta in anestesia
locale e sedazione che è una alternativa più
sicura rispetto alla anestesia generale.
Indicazioni e frequenza
La mastoplastica additiva sottoghiandolare
è indicata per l’ipoplasia mammaria (micromastia),
che è una situazione che si riscontra frequentemente
nella popolazione.
Clinica
Da un punto di vista clinico il medico
valuta le motivazioni e le aspettative della paziente.
La scelta circa il posizionamento della protesi comprende
vari fattori tra cui il volume degli impianti, le asimmetrie,
l’elasticità dei tessuti, le ptosi della
mammella.
Il volume degli impianti viene generalmente deciso in
accordo col volume del seno che la paziente desidera.
Nei casi in cui si desiderino volumi importanti, il
posizionamento delle protesi risulta importante, fermo
restando che in questo campo le opinioni sono contrastanti.
Infatti alcuni medici asseriscono che grandi volumi
produrrebbero risultati più naturali se il posizionamento
è sottomuscolare, mentre altri affermano che
impianti voluminosi posizionati sotto il muscolo tenderebbero
ad alterare la forma naturale del seno, preferendo il
posizionamento sottoghiandolare, anche a scapito di
una maggiore visibilità dei bordi della protesi
specie nei quadranti superiori, ma con il mantenimento
di una forma più tondeggiante e naturale.
Anche le asimmetrie mammarie di natura costituzionali
devono essere discusse con la paziente. Esistono asimmetrie
di volume e forma della mammella, ma anche di posizionamento
del complesso areola capezzolo, di volume del muscolo
pettorale e del torace. Le asimmetrie toraciche e del
muscolo pettorale tendono ad accentuarsi dopo l’aumento
del volume del seno se il posizionamento delle protesi
è sotto il muscolo, consigliando in questi casi
l’apposizione degli impianti al livello sottoghiandolare.
L’elasticità dei tessuti è un argomento
spesso trascurato ma estremamente importante in quanto
una cute che ha perso le capacità di contrarsi
adeguatamente, dopo l’inserimento di protesi tenderà
a formare ondulazioni e plissettature note col termine
tecnico di Rippling. Questa situazione è data
quasi sempre da una non esatta valutazione tra volume
protesico (eccessivo) ed elasticità dei tessuti
(scarsa), risulta comunque più frequente nei
posizionamenti sottoghiandolari, consigliando in questi
casi un posizionamento più profondo al livello
sottomuscolare.
Una lieve ptosi mammaria è correggibile anche
senza effettuare una mastopessi, esclusivamente posizionando
protesi mammarie. I risultati risultano migliori se
gli impianti vengono posizionati più superficialmente
sul piano sottoghiandolare. Alcuni medici tuttavia anche
nel caso di minime ptosi preferiscono ricorrere alla
mastopessi di routine.
Controindicazioni
La controindicazione assoluta per un
aumento mammario, utilizzando il piano sottoghiandolare
è la presenza di un seno irradiato. A causa degli
effetti nefasti della radioterapia sulla vascolarizzazione
periferica, il posizionamento sottomuscolo in questi
casi risulterebbe molto più sicuro.
Un'altra ragione da prendere in considerazione sono
le pazienti, che presentano una pressoché totale
assenza del tessuto mammario (aplasia) di natura costituzionale,
o tessuti molto sottili e sfibrati come spesso succede
dopo una gravidanza. In tali casi l’opzione sottomuscolare
potrebbe essere presa in considerazione come valida
alternativa.
Nelle pazienti con storia familiare di rischio per il
cancro al seno, secondo alcuni, il posizionamento dell’impianto
lontano dalla ghiandola, consentirebbe una migliore
visualizzazione strumentale della mammella stessa. Tuttavia
queste asserzioni risulterebbero oggi messe in discussione
dall’utilizzo di impianti radiotrasparenti e mezzi
di indagine più evoluti.
Nelle pazienti che per qualsiasi motivo (ricostruzione
mammaria, asimmetria), necessitino di un posizionamento
sottomuscolare in una delle due mammelle è sconsigliabile
utilizzare il piano sottoghiandolare per un eventuale
intervento controlaterale.
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