La mastoplastica con incisione sottomammaria costituisce
la base dell’intervento di mastoplastica additiva
con l’utilizzo di impianti mammari, la prima
tecnica ad essere insegnata ed ancora oggi risulta
l’approccio più comunemente utilizzato
per inserire gli impianti mammari. Questo è
l’approccio più diretto al piano di collocazione
degli impianti mammari ed è quello con cui
in genere l’intervento risulta più facile
da eseguire per il chirurgo.
Indicazioni
Seguendo gli attuali concetti, la mastoplastica additiva
viene effettuata per correggere seni ipotrofici, ma
anche situazioni in cui ci sia stata una caduta del
seno per motivi legati alla gravidanza o al dimagrimento,
a volte preferendola alla mastopessi. In questi casi,
eccetto in situazioni estreme, le pazienti rimangono
soddisfatte da un risultato, che porti un aumento
volumetrico del seno associato ad un discreto sollevamento
del complesso areola capezzolo, anche se non ottimale,
ma evitando incisioni e cicatrici multiple necessarie
con la mastopessi per sollevare il seno e rimontare
la ghiandola.
Controindicazioni specifiche alla via sottomammaria
Assolute
1) Mammelle ptosiche con un eccesso di cute eccedente
rispetto a quella che un impianto possa distendere
Relative
1) Flaccidità cutanea eccessiva
2) Cicatrici già esistenti in altra area mammaria
3) Cattiva cicatrizzazione
Vantaggi della mastoplastica additiva per via sottomammaria
La mastoplastica additiva con incisione sottomammaria
è un approccio semplice da un punto di vista
tecnico. Il piano di posizionamento delle protesi
viene raggiunto con maggiore facilità perché
si trova subito sotto l’area di incisione, inoltre
utilizzando questa tecnica non è necessario
passare attraverso la ghiandola mammaria per raggiungere
i piani di posizionamento della protesi.
Svantaggi della mastoplastica additiva per via sottomammaria
I problemi associati con l’approccio sottomammario
includono:
Maggiore visibilità della cicatrice legata
all’area di localizzazione: i problemi di visibilità
sono legati specialmente alla difficoltà di
far coincidere l’incisione con il nuovo solco
sottomammario che si viene a creare con l’inserimento
delle protesi e il conseguente aumento del volume
del seno. Palpabilità della protesi: nella
zona circostante alla incisione.
Estrusione della protesi: la zona sottomammaria risulta
meno elastica e quasi priva di tessuti sottocutaneo
e profondo, esiste una percentuale aumentata di estrusione
spontanea dell’impianto in seguito a pressione
della protesi sulla zona di incisione.
Necessità di una incisione lievemente più
lunga rispetto ad altri tipi di accessi.
Pianificazione e preparazione dell’intervento
Il procedimento chirurgico, i rischi associati e
le aspettative, vengono discussi approfonditamente
durante la visita medica con la paziente. Anche la
personalità e le motivazioni, che spingono
la paziente a sottoporsi all’intervento vengono
valutate.
La paziente viene informata dettagliatamente su ciò
che avverrà prima, durante e dopo l’intervento
chirurgico.
Soddisfare le aspettative della paziente per quanto
riguarda la taglia è molto importante. Per
questo il medico discute con a paziente la taglia
desiderata o eventualmente ne consiglia un altra,
rispetto a quella desiderata inizialmente dalla paziente,
motivandola e spiegando perché un volume leggermente
diverso (minore o maggiore) si adatterebbe meglio
alla costituzione della paziente stessa.
Si richiede inoltre alla paziente di evitare l’utilizzo
di farmaci a base di acido acetilsalicilico (aspirina)
nei 15 giorni precedenti l’intervento per evitare
eccessivi sanguinamenti e di presentarsi il giorno
dell’intervento a digiuno. Vengono anche richiesti
esami di routine per valutare il buono stato di salute.
Incisione sottomammaria: evoluzione
La posizione dell’incisione nell’intervento
utilizzando l’accesso sottomammario secondo
metodologie tradizionali va posizionata sul solco
sottomammario naturale. L’evoluzione di tale
tecnica prevede il posizionamento dell’incisione,
più in basso rispetto all’originale solco
sottomammario, calcolando la successiva salita dell’incisione
che avviene con l’inserimento delle protesi
per espansione dell’area circostante, cercando
di far coincidere l’incisione con il nuovo solco
o comunque facendo si che l’incisione risulti
più alta rispetto al nuovo solco e quindi mascherabile
dal bikini e non viceversa più bassa. Recentemente
molti chirurghi preferiscono localizzare l’incisione
2 cm sopra il solco sottomammario naturale e spostata
lateralmente dove il tessuto è più spesso,
evitando la palpabilità della protesi nel postoperatorio.
L'operazione
Prima dell’intervento vengono fatti i disegni
sul seno della paziente che riguardano l’incisione:
lunghezza, localizzazione e l’area da scollare
per posizionare la protesi mammaria.
L’intervento inizia con una incisione che include
cute sottocute. Viene incisa la fascia del muscolo
serrato anteriore e si contiua lo scollamento sopra
la fascia superficiale del muscolo pettorale, Nei
posizionamenti sottomuscolari è necessario
disinserire le fibre muscolari caudali della porzione
mediosternale comprendenti le insersioni nella V e
VI costa.
Lo scollamento continua cranialmente con una estensione
variabile secondo la grandezza dell’impianto
che verrà posizionato. La dissezione non viene
estesa oltre la seconda costa in alto, oltre la linea
sternale laterale, internamente e oltre la linea ascellare
anteriore, lateralmente.
Tentativi di simmetrizzazione o di inserimento di
protesi molto voluminose, possono portare problemi
legati ad eccessivo scollamento all’interno
con la conseguente unione delle due tasche protesiche
o all’eccessivo scollamento all’esterno
con conseguente dislocamento laterale dell’impianto
e maggiore visibilità, che vanno assolutamente
evitati.
Ulteriori passi dell’intervento prevedono lo
scollamento del solco sottomammario, una meticolosa
emostasi e l’eventuale posizionamento di un
drenaggio aspirativo che verrà rimosso nel
postoperatorio.
Una volta terminata la tasca, il volume protesico
può essere stabilito utilizzando Sizer di misure
variabili o gonfiabili, quindi una volta stabilita
la taglia si provvede ad apporre gli impianti definitivi.
Vengono quindi suturati i tessuti rispettando i piani
chirurgici: fascia, sottocute e cute. Viene infine
fatta la medicazione sulla ferita e applicata la compressione
sul seno con bende, fasce o reggiseno anatomico.
Protesi
Possono essere utilizzate protesi rotonde o anatomiche.
L’involucro protesico generalmente è
testurizzato tuttavia nelle collocazioni sotto il
muscolo alcuni chirurghi preferiscono impianti microtesturizzati
o lisci.
Ulteriori opzioni sono gli impianti ricoperti in poliuretano
o ancora le protesi riempite con soluzione salina,
queste ultime non molto in voga, qui in Europa.
Le protesi anatomiche presentano un polo superiore
schiacciato è possono essere preferite in alcuni
casi in cui il tessuto ghiandolare sia assente e la
collocazione degli impianti si preferisca sopramuscolare.
Le problematica tipica di questo tipo di protesi è
la rotazione su se stessa, che produce asimmetrie
e irregolarità del seno. Le protesi rotonde
non producono irregolarità, per ovvi motivi,
se ci fosse un processo di rotazione nel post-operatorio,
anche se secondo alcuni chirurghi i risultati estetici
con le protesi rotonde risultano comunque meno prevedibili.
La superficie testurizzata degli impianti contribuisce
invece a ridurre l’instaurarsi di una eventuale
contrattura capsulare. La microtesturizzazione viene
preferita da alcuni perché gli impianti risultano
più scorrevoli e mobili tra i tessuti, rispetto
a quelli con testurizzazione normale. La copertura
dell’involucro protesico in poliuretano è
stata studiata invece specificatamente per ridurre
gli indici di contrattura capsulare e può essere
indicata in pazienti predisposte alla contrattura
o nella sostituzione di protesi conseguente alla contrattura
capsulare.
Postoperatorio
Nel post operatorio, dopo la dimissione, la paziente
utilizzerà i farmaci prescritti (generalmente
antibiotici e analgesici). L’aspirina va evitata
per ulteriori due settimane. I punti di sutura vengono
rimossi generalmente dopo una settimana (con alcune
tecniche di sutura possono essere rimossi anche dopo
15-20 giorni). Generalmente se è stato posizionato
il drenaggio questo viene rimosso dopo 24-36 ore,
ma può essere tenuto più a lungo se
indicato. La compressione esterna con reggiseno contenitivo
generalmente viene mantenuta per 20-30 giorni.
Si consiglia inoltre alle pazienti di limitare l’attività
fisica per circa 3 settimane e di tornare alle attività
lavorative non prima di 3-5 giorni.
Le pazienti vengono visitate di routine, generalmente
anche nei mesi successivi, fino alla completa cicatrizzazione
del seno e alla stabilizzazione del risultato.
