Mastoplastica Additiva
per Via Ascellare
L’accesso ascellare per la collocazione
delle protesi mammarie nella mastoplastica additiva
è un metodo, che recentemente ha acquistato sempre
più consensi da parte di medici e pazienti. Il
procedimento presenta qualche difficoltà per
l’accesso, distante rispetto al sito di collocazione
degli impianti e una più difficile visualizzazione
interna per effettuare l’emostasi. Una metodica
di lavoro specifica associata ad una buona esperienza
del chirurgo rendono tuttavia questo intervento sicuro,
esangue, con la possibilità di effettuare una
incisione nascosta, lontana dalla mammella con la possibilità
di una dissezione simmetrica.
Indicazioni specifiche alla via ascellare
1) Desiderio della paziente a non avere cicatrici direttamente
sulla mammella
2) Persone con cattiva cicatrizzazione
3) Mammelle con complessi areola-capezzolo ben posizionati
e/o lieve ptosi
Controindicazioni specifiche alla
via ascellare
Controindicazioni assolute
1) Mammelle ptosiche con un eccesso
di cute eccedente rispetto a quella che un impianto
possa distendere
Controindicazioni relative
1) Flaccidità cutanea eccessiva
2) Cicatrici già esistenti sulla mammella
3) Mammelle tuberose
Vantaggi della mastoplastica additiva per via ascellare
La richiesta di impianti sempre più
voluminosi con cicatrici minori ben si adatta a questa
metodica, grazie alla elasticità della cute ascellare,
che consente l’inserimento di grandi protesi con
piccole incisioni. Inoltre l'approccio ascellare ha
guadagnato popolarità grazie alla possibilità
di evitare cicatrici localizzate direttamente sulla
mammella.
Svantaggi della mastoplastica additiva
per via ascellare
Il dominio della tecniche chirurgica
per via ascellare diventa imperativo ed è inoltre
necessario un tempo di approfondimento delle conoscenze,
per il completamento della curva di apprendimento del
chirurgo.
Pianificazione e preparazione dell’intervento
Il desiderio della paziente di non
avere cicatrici sul seno è probabilmente il fattore
di maggiore rilevanza per la scelta di questa metodica.
In ambulatorio si procede alla valutazione del volume
delle mammelle e dei complessi areola capezzolo. Queste
caratteristiche, variano secondo il biotipo del paziente,
il tipo di torace e andranno influenzare il risultato
finale dell’intervento.
Le piccole asimmetrie già esistenti probabilmente
permarranno anche dopo l’operazione e prima di
effettuare l’intervento occorre valutare fino
a che punto si possano tollerare per evitare un risultato
insoddisfacente agli occhi della stessa paziente.
Le mammelle con il complesso areola-capezzolo lateralizzato
verso l’esterno o verso l’interno manterranno
queste caratteristiche anche dopo l’intervento,
poiché la protesi proietta solo la mammella centrata
sul complesso areola-capezzolo. L’ottimizzazione
della forma può essere parzialmente ottenuta
con la scelta di impianti di profilo differenti.
Dopo questa prima analisi, la mammella
viene disegnata con marcatore apposito prima dell’intervento
chirurgico.
I punti di riferimento che vengono visualizzati mediante
disegno sulla cute sono il nuovo solco sottomammario
che viene distinto dal solco originale che si trova
in posizione più elevata e il disegno dell'aria
che va “scollata” per l'inserimento della
nuova protesi, la quale viene sempre centrata sul complesso
areola-capezzolo.
L'incisione sotto l’ascella è disegnata
a partire dalla piega ascellare media senza superare
la piega ascellare anteriore. La sua lunghezza media
va dai 3 ai 5 cm.
Protesi
Le protesi utilizzate possono essere
di basso, medio, alto profilo generalmente a superficie
testurizzata.
Le protesi ad alto profilo si presentano più
strette con maggiore proiezione. Si prestano meglio
per i torace stretti, producono una maggiore proiezione
delle mammelle e riempiono di più in caso di
mammelle flaccide.
Le protesi di basso e medio profilo, presentano maggiore
diametro con minore proiezione. Sono utilizzate in pazienti
con torace più ampio, con mammelle di base maggiore
e con mammelle che già presentano una buona proiezione
del cono mammario.
L’operazione per via ascellare
Questo intervento può essere
realizzato in regime di day hospital, in anestesia locale
e sedazione o in anestesia generale, con dimissioni
generalmente in giornata, grazie all'evoluzione dei
farmaci attuali, che permettono un risveglio più
sicuro e controllabile.
Si inizia incidendo la cute per circa
3 o 4 cm nella piega ascellare media in posizione elevata.
La dissezione del sottocute deve essere fatta in direzione
del bordo laterale del muscolo grande pettorale.
Collocazione della protesi in posizione sottoghiandolare
Individuato il bordo laterale del muscolo
grande pettorale si continua a dissezione sopra il muscolo
stesso dopo aver identificato lo spazio sottoghiandolare,
iniziando mediante divaricazione smussa, estendendosi
in tutta la regione disegnata fino al nuovo solco sotto
mammario. Per terminare il lavoro viene fatta una emostasi
accurata.
Completato lo scollamento della tasca protesica, si
procede all'introduzione del Sizer (o protesi di prova),
corrispondente alla protesi scelta per la definizione
del volume e del profilo adeguato e si procede ad una
nuova osservazione dello spazio creato. Se necessario
viene effettuato un completamento della dissezione della
tasca protesica dopo l'asportazione del sizer e dopo
aver rivisto l'emostasi. Lo stesso procedimento è
eseguito nell'altra mammella.
Vengono quindi inserite le protesi definitive chiudendo
la tasca sottoghiandolare con punti di sutura, che avvicinino
la ghiandola alla fascia del muscolo pettorale e il
tessuto sottocutaneo nel bordo supero-laterale delle
mammelle. Suture intradermiche vengono fatte sulle incisioni
per completare il lavoro.
Drenaggi per l’evacuazione degli essudati può
essere posizionato a discrezione del chirurgo.
Si può procedere alla medicazione della mammella
al termine dell’intervento, mediante presidi compressivi
(fasce, cerotti, reggiseno, fasce, ecc. ), principalmente
nelle porzioni superiori e laterali della mammella per
mantenere la protesi nella sua loggia definitiva.
Una fascia elastica o un reggiseno
anatomico viene posizionato al termine dell'intervento
e rimosso in tempi variabili nel post-operatorio.
Collocazione della protesi in posizione sottomuscolare
Una volta identificato il bordo laterale
del muscolo grande pettorale, viene dissecata l’area
inferiore al muscolo, nello strato di tessuto lasso
presente, mediante divaricazione smussa.
La dissezione dovrà arrivare inferiormente fino
al punto disegnato sulla pelle del futuro solco sottomammario.
Le fascia pettorale si unisce al livello del bordo inferiore
del muscolo pettorale e continua come estensione del
pettorale formando il solco sottomammario, che andrà
necessariamente dissecato per evitare la formazione
di un doppio solco dopo l’inserimento delle protesi
e la creazione del solco definitivo. Viene infine completata
l'emostasi.
Il procedimento si presenta simile alla descrizione
precedente con la collocazione del sizer e la regolarizzazione
della tasca mammaria. Stabilito il volume delle protesi
vengono inseriti gli impianti definitivi, completando
l'ultima parte dell'intervento chirurgico. Il tunnel
sotto muscolare deve essere chiuso in tutta la sua estensione
per evitare spazio morto e la cute è suturata
come precedentemente descritto. Si procede quindi per
le medicazioni come per la collocazione sottoghiandolare,
considerando che il bloccaggio della mammella nel post-operatorio
riveste un ruolo più importante, nel posizionamento
sottomuscolare per evitare premature dislocazioni dell’impianto
che viene normalmente compresso dal muscolo pettorale.
Orientamenti postoperatori
La mastoplastica additiva per via ascellare
generalmente consente un facile recupero. La paziente
rimane per una settimana con la medicazione sulla incisione
e per circa un mese con una fascia toracica o con il
reggiseno anatomico. Gli esercizi fisici moderati sono
possibili dopo il primo mese dal procedimento chirurgico.
Tuttavia nella tecnica sotto muscolare, si consiglia
un'attenzione speciale per gli esercizi fisici che sollecitano
il muscolo pettorale che non possono essere effettuati
prima di due mesi.
In entrambe le tecniche alle pazienti vengono generalmente
consigliati massaggi postoperatori vigorosi, per due
mesi e un programma di mantenimento da realizzare quotidianamente,
mediante autopalpazione, per un periodo di circa sei
mesi.
Risultati
La soddisfazione della paziente utilizzando
questa metodica deriva dall'aumento mammario, con l'assenza
di cicatrici a livello della mammella. La cicatrice
sotto l’ascella rimane arrossata per circa 6,
12 mesi diventando successivamente impercettibile. La
revisione della cicatrice, può essere necessaria
sporadicamente.
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